Cáncer, el paciente y el oncólogo durante la pandemia COVID-19

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Introducción

Desde el Día Mundial contra el Cáncer, el 4 de febrero próximo pasado, el mundo ha sido testigo del desafío de salud más extraordinario para una generación. La pandemia del coronavirus ha cambiado la forma en que vivimos, trabajamos e interactuamos entre nosotros, probablemente para siempre.

Los gobiernos de todo el mundo han pedido a sus ciudadanos que asuman la responsabilidad personal y colectiva de la salud de ellos mismos, sus familiares, amigos, colegas y vecinos. Este llamado a la acción ayudará a limitar la propagación del virus y salvar vidas.

La comunidad mundial de lucha contra el cáncer comprende que somos más fuertes cuando actuamos juntos. Durante dos décadas nos hemos unido para elevar el perfil del cáncer, plasmado en el Día Mundial contra el Cáncer.

Cientos de miles, si no millones de personas se han unido en pueblos, ciudades y países para crear conciencia y actuar contra una enfermedad que mata a millones cada año. Esta misma oportunidad de solidaridad es evidente ahora cuando nos unimos a la respuesta mundial al coronavirus.

Las personas que viven con cáncer, sus familias y aquellos que los apoyan y cuidan tienen una doble carga: evitar un virus al mismo tiempo que continuar con un tratamiento para el cáncer que les salve la vida. Saludamos a todos los que están navegando en este viaje tan difícil e inquietante en todo el mundo.

El espíritu de nuestra comunidad oncológica brilló el 4 de febrero a medida que la pandemia progresaba en todo el mundo. Pensamos dos veces antes de compartir los informes anuales sobre el Impacto de los alentadores datos en del Día Mundial contra el Cáncer en un momento en que el mundo se siente más ansioso e incierto.

Sin embargo, creo que es importante, quizás ahora más que nunca, destacar el espíritu y la energía de la comunidad internacional que lucha contra el cáncer y sintetizar algunos puntos relevantes de los cuidados de los pacientes oncológicos y los oncólogos que los asisten.

Cuidar la salud de los demás y de los más vulnerables para nosotros es parte de nuestro ADN y estos informes dan vida a ese espíritu de esperanza que está sirviendo a las comunidades en todas partes en la actualidad. Podemos estar distanciados socialmente, pero estar separados no significa que debemos atravesar este viaje solos. La pasión por ayudar nos une y será lo que nos lleve a todos hacia adelante.

Gracias a la comunidad oncológica por el trabajo incansable que hacen. Su compromiso, perseverancia y optimismo son lo que necesitamos en este difícil momento.

VISIÓN DEL PROBLEMA SANITARIO

El 11 de marzo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio el paso que había estado evitando durante semanas y declaró que la propagación de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y el virus que la causa, ahora identificada como SARS-CoV- 2, había alcanzado niveles globales de pandemia, la primera pandemia provocada por un coronavirus. La OMS no ha declarado una pandemia mundial desde 2009, cuando dio esa designación a una nueva cepa de la gripe H1N1.

“La OMS ha estado evaluando este brote durante todo el día, y estamos profundamente preocupados, tanto por los niveles alarmantes de propagación y gravedad como por los niveles alarmantes de inacción”, dijo el Director General de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, PhD, MSc, durante un conferencia de prensa que anuncia el cambio en la evaluación de la OMS del brote de coronavirus de epidemia a pandemia. “Hemos tocado el timbre de la alarma alto y claro”.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, PhD, MSc

Según la OMS, en solo 2 semanas, el número de casos de COVID-19 fuera de China, donde se identificó el brote por primera vez en diciembre de 2019, aumentó 13 veces a más de 118,000 casos en todo el mundo, con 4,300 muertes, y El número de países afectados se había triplicado a 114,1

Pero el alcance del brote está aumentando a una velocidad alta, los datos actualizados recopilados por el Centro de Ciencias e Ingeniería de Sistemas de la Universidad Johns Hopkins (CSSE) encuentran que la propagación global del coronavirus, hasta el 19 de marzo, ha alcanzado 222,642 casos y resultó en 9.115 muertes en 159 países. En el momento de redactar esta nota, la información habla de 2.000.000 de infectadoa y más de 128.000 muertos a nivel mundial. (miércoles 15 de abril de 2020, 13.00 horas)

En los Estados Unidos, el nuevo coronavirus ha infectado a más de medio millón de personas en los 50 estados y el Distrito de Columbia, con la mayoría de los brotes agrupados en el estado de Washington, Nueva York y California, y ha resultado en al menos 27.000 muertes, según a CSSE.

Pero se espera que estos números se disparen a decenas de miles e incluso millones a medida que más personas se someten a pruebas de detección del coronavirus.

Para ayudar a frenar la propagación del virus, una nueva guía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades está pidiendo que las reuniones públicas se limiten a 10 personas en los próximos 15 días.3 (Para actualizaciones diarias sobre la propagación global de COVID-19, visite el sitio web de CSSE).

Protección de médicos, personal paramédico y pacientes

La tasa vertiginosa de propagación de la enfermedad ha provocado que los esfuerzos de respuesta al coronavirus pasen de las estrategias de contención a las de mitigación para reducir el riesgo del público de contraer el virus, incluidas las llamadas para aislar a las personas enfermas en el hogar; cierre de escuelas, bares, restaurantes y cines; y alentar el teletrabajo. En los EEUU, el presidente Donald Trump (quién inicialmente negaba la gravedad de la Pandemia)instituyó una prohibición de viaje de 30 días desde 26 países europeos a los Estados Unidos a partir del 13 de marzo; Las reuniones públicas en todo el país fueron desalentadas e incluso prohibidas en muchos lugares; y las principales conferencias médicas, festivales y eventos deportivos en los Estados Unidos y en todo el mundo se están cancelando o posponiendo a medida que el coronavirus continúa propagándose.

En la comunidad oncológica, la respuesta ha sido rápida para proteger a médicos y personal paramédico y a los pacientes con cáncer, que pueden ser especialmente vulnerables a contraer el coronavirus debido a su estado inmunosupresor sistémico causado por su enfermedad y tratamientos contra el cáncer, que incluyen quimioterapia, tratamientos biológicos, inmunoterapia, radioterapia y cirugía.

No tenemos aún, muchos datos de estudios publicados, pero un análisis de un pequeño estudio chino de 2,007 casos de COVID-19 encontró que 18 casos tenían antecedentes de cáncer. Estos pacientes tenían un mayor riesgo de eventos graves que requerían ingreso a la unidad de cuidados intensivos, asistencia de ventilación o que ocasionaron la muerte.

Debido a que el número de pacientes con cáncer en este estudio es tan pequeño, es difícil sacar conclusiones reales de los hallazgos, pero dado que el virus parece causar la mayor gravedad de la enfermedad en las personas mayores y las personas con comorbilidades, como enfermedades cardíacas, diabetes y enfermedades pulmonares, tiene sentido que las personas con cáncer tengan un mayor riesgo de infectarse con el coronavirus.

Para reducir el riesgo de infección para los pacientes y los miembros del personal, varias instituciones contra el cáncer, como el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas en Houston, el Memorial Sloan Kettering Cancer Center en Nueva York y el Dana-Farber Cancer Institute en Boston, han cancelado todos los viajes relacionados con el trabajo para reuniones o conferencias.

En el Hospital Mount Sinai, los pacientes en tratamiento activo contra el cáncer reciben una llamada telefónica o un mensaje de texto antes de su cita, preguntándoles sobre su salud y cualquier síntoma del virus que puedan estar experimentando, como tos y falta de aire.

Qiuén esto escribe, hablando recientemente con un colega de los EEUU, Jefe de Oncohematología de un importante hospital de la ciudad de Hollywood, en La Florida, me decía… “Les pido a mis pacientes en tratamiento activo que permanezcan en sus casas tanto como sea posible y que practiquen el distanciamiento social para reducir la exposición al virus. También hemos cancelado la actividad de los grupos de apoyo para el cáncer en el hospital y, en cambio, estamos conectando a los pacientes por teleconferencia o por teléfono para que puedan acceder a los grupos de apoyo, pero no en persona “.

Actualmente, el criterio es reprogramar citas de seguimiento de rutina para pacientes con cáncer que hayan completado el tratamiento activo al menos hasta mayo/junio para limitar aún más el riesgo de infección para los pacientes y el personal del hospital, y/o práctica privada.

La dificultad de detener la propagación del coronavirus

Aunque aún se desconoce mucho acerca de esta nueva cepa de coronavirus, incluida la facilidad con la que se propaga, según los CDC, según lo que se sabe actualmente sobre COVID-19 y otros coronavirus, se cree que la propagación generalmente ocurre de una persona a otra a través de gotitas respiratorias de contacto cercano con una persona infectada con el virus, aunque la propagación también puede ocurrir por el contacto con superficies u objetos infectados. Los investigadores están comenzando a recopilar algunas características epidemiológicas clave del virus, que podrían tener importantes implicaciones de seguridad pública para mitigar la propagación del virus.

Según un estudio reciente de Lauer que investiga la duración estimada del período de incubación de COVID-19, la evidencia sugiere que el período de incubación promedio es de aproximadamente 5 días, que es similar al del síndrome respiratorio agudo severo, y que los pacientes deben esperar experimentar síntomas dentro de los 12 días.5 Los resultados del estudio respaldan las recomendaciones actuales de los CDC para monitorear activamente a los pacientes durante 14 días después de la exposición al virus.

Sin embargo, aunque se cree que las personas infectadas con el coronavirus son más contagiosas cuando presentan síntomas, como fiebre, dolores corporales, tos, secreción nasal, dolor de garganta y dificultad para respirar, se han informado casos de propagación del coronavirus antes de que las personas desarrollen síntomas. El hecho de que las personas que son asintomáticas o que solo tienen síntomas leves puedan transmitir el virus hace que sea particularmente difícil controlar la propagación.

¿Falta medicación oncológica?

También es preocupante el efecto que puede tener el brote de coronavirus en la escasez de medicamentos, ya que las cadenas de suministro farmacéutico en China, el segundo mayor exportador de medicamentos después de la India, y productos biológicos o medicamentos de origen natural, al mundo pueden ser interrumpidos por el brote. En nuetro país no se ha reportado, por el momento, ninguna información oficial (Ministero de Salud, ANMAT, Sociedades Científicas, etc.) que haya falta de fármacos antitumorales.

EL PACIENTE

¿Quién está en riesgo específico?

Hasta el momento, no hay informes basados en la evidencia científica, disponibles sobre una mayor incidencia de infecciones asintomáticas por COVID-19 o SARS-CoV2 en pacientes con cáncer. Sin embargo, los datos limitados recientes de China, y más recientemente de Italia y Estados Unidos, parecen confirmar un mayor riesgo.

Los datos disponibles indican que las personas mayores son más vulnerables, con afecciones de salud subyacentes como enfermedades respiratorias crónicas, cardiovasculares o renales crónicas, diabetes, cáncer activo y, en general, enfermedades crónicas graves.

Por lo tanto, durante la pandemia de COVID-19, la relación

beneficio / riesgo del tratamiento contra el cáncer puede necesitar reconsiderarse en ciertos pacientes.

Se han identificado dos grupos de pacientes: “pacientes sin terapia” (A) que han completado un tratamiento o tienen la enfermedad bajo control (sin terapia); y pacientes en tratamiento (tratamiento curativo neoadyuvante o adyuvante o tratamiento para la enfermedad metastásica) (B). Los pacientes con “enfermedad activa” pueden ser elegibles para cirugía, quimioterapia y / o radioterapia, terapia biológica, terapia endocrina e inmunoterapia (ya sea en el adyuvante o en el entorno metastásico). Para todos los pacientes (A y B) es obligatorio proporcionar educación en salud: a) Evitar lugares concurridos; b) Use “tapabocas” o barbijos cuando asista al hospital para visitas y tratamientos; c) Lávese las manos correctamente de acuerdo con las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS); d) No tener contactos con amigos y familiares con síntomas de COVID-19 o que vivan en zonas endémicas; e) Garantice el distanciamiento social con todas las personas: protéjase para proteger a los demás.

Para los pacientes que reciben tratamiento activo (B), que viven o no en zonas epidémicas, los hospitales deben identificar vías específicas para garantizar el momento del tratamiento con intención curativa y, cuando sea posible, también para pacientes con enfermedad metastásica.

Las visitas ambulatorias para pacientes con cáncer deben reducirse al nivel más seguro y factible sin poner en peligro la atención del paciente. Para los pacientes que reciben tratamiento oral para los cuales el monitoreo se puede hacer de forma remota, se debe proporcionar el suministro de medicamentos durante al menos 3 cursos para reducir el acceso al hospital.

El monitoreo de sangre para esos pacientes se puede realizar en laboratorios locales cerca de casa. Sugerimos la implementación de servicios de telemedicina. Recomendamos retrasar todas las visitas de seguimiento. Se debe usar una vigilancia más intensiva durante el tratamiento para pacientes con cáncer de pulmón o que recibieron cirugía pulmonar previa, y para pacientes mayores o aquellos con otras comorbilidades. Deben tomarse medidas intensivas para evitar la propagación intrahospitalaria.

Debe haber procedimientos de evaluación estrictos y seguros para evaluar cualquier síntoma de COVID-19 y la urgencia y necesidad de hospitalización. Con el fin de regular el acceso a los “Centros de Cáncer”, establezca la detección de “áreas de puntos de control” para la detección temprana de personas potencialmente infecciosas. El personal clínico responsable del área del punto de control debe estar capacitado y usar barbijos. Las personas que cumplen con los criterios para enfermedades altamente transmisibles que requieren aislamiento, como el nuevo COVID-19 u otras infecciones emergentes, deben ser ubicadas en una sala de examen privado lo antes posible, según la guía de control infeccioso que figura en los sitios web de la OMS y los CDC. Deben ser probados y transferidos a áreas dedicadas de COVID-19.

En pacientes con cáncer, las categorías en riesgo incluyen:

  • Pacientes que reciben quimioterapia o que han recibido quimioterapia en los últimos 3 meses.
  • Pacientes que reciben radioterapia.
  • Personas que han tenido trasplantes de médula ósea o células madre en los últimos 6 meses, o que todavía están tomando medicamentos inmunosupresores.
  • Personas con algunos tipos de cáncer de la sangre o del sistema linfático que dañan el sistema inmunitario, incluso si no han necesitado tratamiento (por ejemplo, leucemia crónica, linfoma o mieloma).

Los grupos de riesgo específicos son pacientes con cáncer con un sistema inmunitario deteriorado como:

 Leucocitopenia

  • Bajos niveles de inmunoglobulina
  • Inmunosupresión de larga duración (esteroides, anticuerpos)
  • Se debe considerar una atención especial en caso de síntomas nuevos recientes como:
  • Fiebre
  • Tos
  • Dolor de garganta
  • Respiración dificultosa
  • Dolor muscular
  • Cansancio
  • Anosmia
  • Disgeusia

Prueba para confirmar el diagnóstico (si aún no lo han hecho)

Los coronavirus son virus de ARN monocatenario positivo recubiertos por una estructura de glicoproteínas y lípidos. Eso quiere decir que, a diferencia de nosotros, los humanos, el SARS-CoV-2 tiene su material genético en forma de ARN. Pero… ¿la PCR sólo era capaz de amplificar el ADN, no? Cierto, las ADN polimerasas sólo pueden utilizar el ADN como molde y no el ARN. Entonces  ¿cómo es posible utilizar la PCR para detectar la infección por coronavirus? Pues… utilizando una variante de la PCR estándar, la RT-PCR, que se vale de la ayuda de un enzima muy particular, la transcriptasa inversa.

La prueba de RT-PCR SRAS-CoV-2 debe proponerse a todos los pacientes sometidos a cirugía, radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia, si es factible lo ideal es antes de cada tratamiento / ciclo, hoy imposible en nuestro país!!!

También se debe proponer a pacientes en seguimiento o sobrevivientes de cáncer si presentan síntomas sugestivos de infección por COVID-19

Se debe proponer la serología (si está disponible) para identificar la infección previa por COVID-19 en todos los pacientes con cáncer

Si la capacidad es limitada, se debe proponer la prueba de RT-PCR SRAS-CoV-2 a todos los pacientes con síntomas sugestivos de infección por COVID-19, en tratamiento activo, en fase de seguimiento o en un sobreviviente

Si la serología es limitada, debe proponerse a todos los pacientes sometidos a cirugía, radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia, o cualquier tratamiento anticancerígeno activo.

Evaluar la gravedad según la función clínica, radiológica y pulmonar.

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO ONCOLÓGICO. SUGERENCIAS

Se recomienda la comunicación, la discusión con otros profesionales y con los pacientes, preferiblemente por teléfono en lugar de cara a cara.

Las decisiones para el inicio o la continuación del tratamiento deben discutirse tanto para los pacientes no infectados como para los pacientes con SARS-CoV2 positivo si son sintomáticos o mini-sintomáticos, aún están en condiciones de ser tratados y están dispuestos a hacerlo después de una explicación adecuada de riesgo / beneficio.

Discuta los beneficios y riesgos de la terapia actual contra el cáncer en el contexto de la pandemia de COVID-19: entorno de tratamiento, pronóstico de la enfermedad, comorbilidades del paciente, preferencias del paciente, probabilidad y riesgos de infección por COVID-19.

Si se planifica el tratamiento local para la etapa temprana (cirugía o radioterapia), explore las posibilidades de posponer el uso de un enfoque de “esperar y ver” (como en algunos cánceres de próstata) o priorice el tratamiento equilibrando la relación costo / beneficio de acuerdo con la edad, las comorbilidades y el impacto en resultado del procedimiento quirúrgico.

Si un tratamiento intravenoso está en curso, posiblemente cambie temporalmente a un tratamiento oral, si está disponible, para mejorar el control de la enfermedad.

Priorice las terapias adyuvantes en pacientes con enfermedad de alto riesgo de recaída, ya resecada, que se espera que obtengan un beneficio de supervivencia absoluto significativo.

Del mismo modo, discuta los beneficios y riesgos de las terapias paliativas y las opciones de “vacaciones de terapia” “Stop and Go”, mantenimiento, cambio a medicamentos orales, si están disponibles, durante la pandemia.

Considerar otros regímenes y horarios opcionales para reducir las visitas al hospital y/o Centro Oncológico o consultorio.

Para pacientes bajo tratamientos orales, prefiera contactos telefónicos o de tecnología web para consultas y renovación de recetas.

Si es necesario, favorezca los contactos telefónicos o de tecnología web también para la evaluación de toxicidad, la adaptación de la dosis y la recomendación de atención de apoyo.

Discuta esquemas de radioterapia más cortos / acelerados o hipo fraccionados con oncólogos radioterapeutas, donde estén científicamente justificados y sean apropiados para el paciente.

Pacientes con cáncer con fiebre

No debe evaluarse en centros de día de oncología.

Evaluación inicial fuera del área con alta concentración de pacientes con cáncer o personal de oncología.

La posibilidad de coronavirus debe ser considerada y evaluada

Los pacientes estables deben ser tratados con antibióticos orales ambulatorios.

EL MÉDICO ONCÓLOGO.

La reasignación de recursos y las medidas restrictivas de seguridad para enfrentar la pandemia pueden afectar rutinas diarias en la práctica de la oncología.

Algunas acciones específicas pueden ayudar a los equipos a adaptar su práctica clínica habitual al nuevo escenario. Mejorar los servicios de teleconsulta para pacientes estables, especialmente para aquellos que reciben terapias orales, y reevaluar los horarios de los regímenes para reducir el número de visitas clínicas durante la pandemia (tres o dos semanas en lugar de las alternativas semanales, orales o subcutáneas en lugar de la administración intravenosa ) debe ser alentado. Se debe recomendar un sistema de conferencias telefónicas del “día anterior” para identificar síntomas similares a la gripe en pacientes con cáncer para que se puedan tomar las medidas adecuadas.

Protegerse es proteger a los pacientes

Los oncólogos médicos, así como otros trabajadores de la salud, están actualmente expuestos a riesgos que pueden ponerlos en peligro de infección con COVID-19, incluida la exposición a patógenos, largas horas de trabajo y angustia psicológica.

La capacitación adecuada sobre prevención y control de infecciones es clave para garantizar que todo el personal médico se mantenga seguro, garantizando así entornos seguros para el cuidado del cáncer para los pacientes.

En el trabajo, se recomienda el uso de equipos de protección personal. Las estrategias para dividir al personal de atención médica del cáncer para rotar en turnos que son epidemiológicamente compatibles con el tiempo de incubación del coronavirus de 14 días pueden ayudar a garantizar la seguridad y el bienestar de los equipos.

En casa, se alienta a los oncólogos médicos a seguir medidas básicas de protección contra el nuevo coronavirus según lo recomendado por la OMS (por ejemplo, lávese las manos con frecuencia, practique el distanciamiento social).

CONCLUSIONES

Los médicos que atienden a pacientes durante la pandemia de COVID-19 deben valorar la utilidad de cualquier intervención, tomando en cuenta el riesgo de exposición al virus, dado el entorno de interrupciones asistenciales y los recursos limitados para la atención a la salud.

El plan de combate durante la batalla debe incluir paciencia, comunicación, diligencia y resolución. Los riesgos se deben valorar muy bien, las estrategias de salud pública implementarse de manera minuciosa, y los recursos utilizarse sabiamente.

Las personas de edad avanzada y los pacientes con comorbilidades, incluido el cáncer, son más vulnerables a la infección por COVID-19; además pueden tener más riesgo tras recibir tratamiento oncológico.

Algunos tumores sólidos y neoplasias malignas hematológicas requieren tratamiento inmediato, pero otros no.

La calidad de los datos en algunos casos es inadecuada para respaldar las afirmaciones de un enfoque uniforme aplicable a todo paciente.

Los oncólogos experimentados deben sentirse confiados en ejercer su criterio al decidir cuáles pacientes necesitan iniciar o continuar el tratamiento, debido a las características biológicas más agresivas de su tumor, frente a los que pueden tolerar un aplazamiento.

En el contexto de la infección por COVID-19 debe considerarse y hablarse francamente sobre la inutilidad del tratamiento de las personas con enfermedad oncológica avanzada.

Los pacientes que reciben tratamiento oncológico habitual, incluidos los reclutados en estudios clínicos durante la pandemia, pueden perturbar el distanciamiento social y aumentar la probabilidad de propagar el virus, por lo tanto, también es posible que se interrumpa el suministro de fármacos utilizados en estudios clínicos.

El uso expandido de la telemedicina puede ayudar a preservar el distanciamiento social y reducir la carga ejercida sobre el sistema de asistencia sanitaria. Aunque la mayor parte de la atención al cáncer no suele considerarse ‘electiva’, ya que las limitaciones de recursos aumentan debido a problemas en la cadena de suministro, variaciones en las necesidades geográficas y en la reasignación de infraestructura médica para la atención a pacientes infectados, será necesario hacer algunas modificaciones para que nuestros pacientes reciban el mejor tratamiento disponible y para que nuestros médicos preserven su salud.

REFERENCIAS

Kutikov A, Weinberg DS, Edelman MJ, Horwitz EM, y cols. A War on Two Fronts: Cancer Care in the Time of COVID-19.Ann Intern Med. 27 Mar 2020. doi: 10.7326/M20-1133. PMID: 32219410.

  1. https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer
  2. https://www.asco.org/asco-coronavirus-information
  3. https://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/advocacy-and-policy/documents/JCO.20.00960.pdf
Dr. Adrián Pablo Huñis
Especialista Recertificado en Oncología (AAOC; AMA; ANM)
Docente Adscripto de Medicina Interna (UBA)
Director de la Carrera de Médico Especialista en Oncología (UBA)
Profesor Titular de la Cátedra de Oncología (U. Maimónides)
Miembro Emérito de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO)
AHUNIS@FMED.UBA.AR  APHUNIS@GMAIL.COM

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