Diagnóstico y manejo de las complicaciones en la cirugía de glaucoma

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Introducción
El objetivo de la cirugía de glaucoma es la reducción de la presión intraocular (PIO), intentando preservar a la vez la integridad anatomofuncional ocular. En general, valores de PIO superiores a 21 mmHg después de cirugía de glaucoma se han venido considerando en la literatura como un fracaso1. Los valores inferiores a 6 mmHg representan una hipotonía ocular, y pueden poner en riesgo la integridad anatomofuncional del globo (Figura 1). La indicación de una cirugía de glaucoma ha de venir precedida de un estudio individualizado del paciente, con el objetivo de alcanzar los mejores resultados en el contexto de la menor tasa de complicaciones relacionadas.
Antes de la intervención, deberán tenerse en cuenta varios factores:
  • Tipo de
  • PIO
  • Antecedentes oculares y sistémicos (cirugías previas, enfermedades oculares y sistémicas, medicaciones, alergias).
    • Exploración oftalmológica completa, grado de pérdida del campo
    • Perfil de riesgo del paciente (estado del ojo contralateral,

    edad, ocupación, refracción).

    • Preferencias y experiencia del
    • Riesgo de complicaciones, individuales y
    • Opinión y expectativas del paciente relacionadas con la cirugía.
    Postoperatorio: fases de curación
    Existen diferentes fases en el postoperatorio de la cirugía de glaucoma, que se resumen en la Tabla 1.
Evaluación postoperatoria
  • Actualizar los tratamientos sistémicos y oculares que utiliza el paciente. Es frecuente que los pacientes des- cuiden la medicación hipotensora en el ojo no operado durante el postoperatorio. Es importante insistir en el cumplimiento.
  • Interrogar sobre síntomas oculares y visuales (Tabla 2).
  • Agudeza visual. Habitualmente reducida en el posto- peratorio precoz, la Tabla 3 describe las causas más frecuentes de disminución de la agudeza visual y su mecanismo más
  • Biomicroscopía y gonioscopía. Prestar particular aten- ción al aspecto de la ampolla de filtración y la conjuntiva, la presencia o ausencia de ampolla de filtración, hemo- rragias, microquistes, defectos conjuntivales (ojales) y correcta colocación del implante en caso de haber sido utilizado. Descartar la presencia de Seidel y valorar las correctas colocación y tensión de las El aspecto de la córnea y de la cámara anterior también ha de ser evaluado meticulosamente: erosiones corneales, plie- gues o desprendimiento de la membrana de Descemet, amplitud de la cámara anterior (descartar hipotalamias o atalamias), presencia de hipema y colocación correcta del implante. La gonioscopía permite la visualización directa del ostium de la esclerectomía y la iridectomía quirúrgica (trabeculectomía), de la membrana trabecu- lodescemética y del implante (esclerectomía profunda), de manera que podemos visualizar si existe algún factor limitante del flujo a nivel del ángulo camerular.

    Complicaciones en el postoperatorio precoz

    Complicaciones relacionadas con la conjuntiva

    Las complicaciones postoperatorias más frecuentes relacionadas con la conjuntiva son el signo de Seidel, los defectos de cierre (ojales, exposición escleral), el sangrado subconjuntival, la dehiscencia de suturas y la retracción conjuntival.

    La presencia de Seidel (Figura 2) debe sospecharse ante una ampolla de filtración aplanada o muy poco elevada, con valores de PIO por debajo de lo esperado. Es importante tener presente que el signo de Seidel no siempre es observable a simple vista, ya que en ocasiones sólo se muestra con el parpadeo, o con una ligera presión, característica que debe tenerse en cuenta en la exploración, evitando ejercer una presión excesiva sobre el globo ocular.

    En el tratamiento del Seidel puede comenzarse con medidas conservadoras, como colocar una lente de contacto, un parche compresivo, reducir la dosis de corticoesteroides o indicar inhibidores de la producción del humor acuoso.

    Si las medidas conservadoras son insuficientes o los síntomas del paciente ponen en peligro la función ocular, el uso de adhesivos tisulares (Figura 3) o la sutura conjuntival, ya sea en lámpara de hendidura (Figura 4) o en quirófano, representan las siguientes alternativas.

    Las complicaciones relacionadas con la dehiscencia de suturas, ojales o retracción conjuntival (Figura 5) deben solucionarse con suturas conjuntivales, y es importante mantener una buena cobertura antibiótica para reducir lo máximo posible el riesgo de blebitis.

    Complicaciones relacionadas con la córnea

    La Tabla 4 resume las principales complicaciones relacionadas con la córnea y su manejo.

    Complicaciones relacionadas con la cámara anterior

    La disminución de la profundidad de la cámara anterior (Figura 8) suele ser relativamente frecuente en el postoperatorio del glaucoma, y llega a observarse en el 13% al 25% de los operados de glaucoma, pero su etiología y manejo varían en función de los valores de PIO que la acompañan.

    La Tabla 5 resume las principales complicaciones relacionadas con la cámara anterior y su manejo.

    Complicaciones relacionadas con la retina, la coroides y el vítreo

    La hipotonía y la descompresión súbita del globo ocular suelen ser el origen de la mayoría de las complicaciones que aparecen en el fondo de ojo (Tabla 6).

Autores:

FJ. Goñi Foncillas , Oftalmólogo Consultor de Glaucoma. Centro de Tratamiento Integral del Glaucoma (CTIG). Hospital Quirón-Teknon. Barcelona.
J. Suárez Jáuregui Oftalmólogo. Jefe de Departamento de Glaucoma. Servei Integrat d’Oftalmologia Valles Oriental (Hospitales Granollers, Mollet y Sant Celoni). Hospital General de Cataluña. Sant Cugat del Vallès, Barcelona

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