Xantomatosis cerebrotendinosa

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Epidemiología
En todo el mundo se han descrito más de 300 pacientes. Su prevalencia se estima en 1/50.000 en caucásicos.

Descripción clínica
La manifestación clínica inicial puede ser colestasis neonatal o diarrea crónica desde la infancia. En el 75% de los casos, las cataratas son el primer rasgo, a menudo de aparición en la infancia. Los niños pueden presentar colestasis y disfunción del hígado.

El xantoma puede aparecer en la 2ª o 3ª década de vida, en el tendón de Aquiles o en otros tendones. La mayoría de los pacientes tienen una función intelectual normal o casi normal hasta la pubertad. Las disfunciones neurológicas progresivas de aparición en adultos incluyen demencia, trastornos psiquiátricos, signos piramidales y/o cerebelosos, convulsiones y neuropatías. La demencia se produce en la tercera década de la vida en más del 50% de los casos. Los síntomas neuropsiquiátricos, como cambios en el comportamiento, alucinaciones, agitación, agresión, depresión y tendencias suicidas, pueden ser importantes. Los signos piramidales y/o la ataxia cerebelosa se presenta entre los veinte y cuarenta años. Los pacientes pueden presentar manifestaciones extrapiramidales (distonía y parkinsonismo atípico) y neuropatías periféricas.

Etiología
La CTX está causada por mutaciones en el gen que codifica la enzima esterol 27-hidroxilasa (CYP27A1; 2q33-qter). Esta enzima cataliza el primer paso en la oxidación de la cadena lateral del esterol que participa en la vía de síntesis del ácido biliar (SAB).

La función enzimática defectuosa interrumpe la SAB, lo que produce depósitos de colesterol y colestanol, causantes de un proceso degenerativo.

Métodos diagnósticos
El análisis por espectrometría de masas de la orina permite un diagnóstico temprano en niños mostrando metabolitos alcohólicos de la bilis, que son característicos. El diagnóstico en adultos se basa en dos de estos criterios: diarrea intratable, cataratas preseniles, xantoma tendinoso y anomalías neurológicas, y cantidades anormales de colestanol en suero y tendones. La concentración de colesterol en plasma puede ser baja o normal. La RM muestra hiperintensidad bilateral de los núcleos dentados y sustancia blanca cerebelosa y cerebral. Los test moleculares pueden confirmar el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye otras causas de xantoma como sitosterolemia e hiperlipidemia (especialmente tipo IIa, conocida como hipercolesterolemia familiar [consulte estos términos]), y para los niños que presentan colestasis, todas las otras causas de colestasis neonatal.

Diagnóstico prenatal
El diagnóstico prenatal puede establecerse por análisis del tejido embrionario cuando se ha identificado previamente un hermano.

Consejo genético
La transmisión es autosómica recesiva. Suele ofrecerse consejo genético a las familias afectadas.

Manejo y tratamiento
El tratamiento de primera línea se basa en terapia de reemplazo de ácido quenodesoxicólico (AQDC), que normaliza la SAB y las concentraciones de colestanol, y mejora los síntomas neurológicos. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa pueden usarse solos o en combinación con AQDC, aunque pueden producir un daño muscular. Se requiere extracción de cataratas normalmente en la sexta década. También se trata con ácido cólico. No es tan eficaz como el AQDC en contener la SAB y la producción de colestanol, pero carece de la hepatotoxicidad del AQDC. Un diagnóstico y tratamiento temprano son cruciales para prevenir la acumulación progresiva de colestanol y colesterol.

Pronóstico
La progresión de la enfermedad puede detenerse y en algunos casos invertirse. Los pacientes tratados pueden tener una duración de vida normal. En pacientes no tratados, la esperanza de vida es de 50 a 60 años. También se han descrito algunas muertes prematuras en la infancia.

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