ASCO 2018 avances en oncología I

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Necesidad de menos tratamiento para algunos pacientes con cáncer de mama y cáncer de riñón, inmunoterapia para el cáncer de pulmón de células no pequeñas y quimioterapia de mantenimiento para el rabdomiosarcoma

 

El tema de la Reunión Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO, por sus siglas en inglés) 2018 es Aplicar los descubrimientos: Expandir el alcance de la medicina de precisión. La medicina de precisión ha permitido lograr muchos avances en la atención del cáncer, pero aún queda mucho por aprender en esta creciente área de investigación. Más aun, como el presidente de ASCO, Bruce E. Johnson, MD, FASCO, escribe en el informe sobre los avances clínicos en oncología de este año, la promesa de la medicina de precisión “depende de nuestra capacidad de lograr que estos tratamientos estén disponibles para todos los pacientes”. Aunque gran parte de la investigación sobre el cáncer en la reunión de este año se concentrará en la medicina de precisión, también hay un esfuerzo continuo por aumentar el acceso a estos tratamientos para todos los pacientes.

Más de 39,000 oncólogos de todo el mundo se congregaron en la Reunión anual de la ASCO, a fin de presentar y debatir las últimas investigaciones en el tratamiento del cáncer y la atención del paciente. 

Ya podemos afirmar algunos hechos que modificarán la práctica de la oncología a partir de estos hallazgos.
 
  • Más mujeres con cáncer de mama en un estadio temprano podrían evitar la quimioterapia
  • Muchas personas con cáncer de riñón avanzado podrían no necesitar cirugía
  • La quimioterapia de mantenimiento para el rabdomiosarcoma prolonga las vidas de los pacientes más jóvenes
  • La inmunoterapia podría ser más efectiva que la quimioterapia para el cáncer de pulmón avanzado

Más mujeres con cáncer de mama en un estadio temprano podrían evitar la quimioterapia

Los resultados de un ensayo clínico grande llamado TAILORx demostró que más mujeres con cáncer de mama en un estadio temprano ahora podrían evitar la quimioterapia después de la cirugía. Las mujeres que participaron en el estudio tenían cáncer de mama positivo para el receptor de hormonas, HER-2 negativo, de ganglios auxiliares negativos, el cual es el tipo de cáncer de mama más frecuente.

Los tipos de cáncer de mama que tienen receptores de estrógeno y/o receptores de progesterona, pero no tienen HER2 se conocen como tipos de cáncer positivos para el receptor de hormonas, HER2 negativos. Los receptores de estrógeno y progesterona son proteínas presentes en el interior y alrededor de las células. Estos tipos de cáncer podrían depender de las hormonas estrógeno y/o progesterona para su proliferación. HER2 es otro tipo de proteína especializada presente en la superficie de las células mamarias que también afecta el crecimiento del tumor. El cáncer de mama de ganglios auxiliares negativos significa que los ganglios linfáticos del área de la axila no tienen cáncer.

Por lo general, este tipo de cáncer de mama se trata con terapia hormonal. Las mujeres con alto riesgo de recurrencia de cáncer de mama también podrían recibir quimioterapia, llamada quimioterapia adyuvante. Una recurrencia es cuando el cáncer regresa después del tratamiento. Una prueba llamada análisis de expresión de 21 genes (Oncotype DX Breast Recurrence Score) se utiliza para conocer el riesgo de una mujer de tener recurrencia. Esta prueba se realiza con una muestra del tumor que se toma durante una biopsia. Un puntaje más alto significa un mayor riesgo de recurrencia. Generalmente, las mujeres con un puntaje de recurrencia de cáncer de mama de hasta 10 reciben solo terapia hormonal. Las mujeres con un puntaje de 26 a 100 reciben tanto terapia hormonal como quimioterapia. Sin embargo, en la actualidad, no existe un estándar de atención para el puntaje de rango medio de 11 a 25. Se estima que alrededor del 40 % de las mujeres con un puntaje de rango medio reciben quimioterapia hoy en día. Los efectos secundarios de la quimioterapia pueden incluir náuseas, vómitos, dolor y caída del cabello, y problemas a largo plazo como infertilidad y neuropatía.

De las 10,273 mujeres que participaron en este ensayo clínico, 6,711 tuvieron un puntaje de rango medio y fueron colocadas al azar en 2 grupos. El primer grupo recibió terapia hormonal sola, mientras que el segundo grupo recibió terapia hormonal más quimioterapia. En general, la terapia hormonal sola resultó tan efectiva como la terapia hormonal más la quimioterapia en el caso de muchas mujeres. Los resultados demostraron que agregar quimioterapia a la terapia hormonal fue beneficioso para mujeres de 50 años o más jóvenes con un puntaje de recurrencia del cáncer de mama de 16 a 25. Después de 9 años, los investigadores descubrieron que:

  • Alrededor del 83 % de las mujeres que recibieron solo terapia hormonal quedaron libres de cáncer en comparación con alrededor del 84 % de aquellas que recibieron terapia hormonal más quimioterapia.
  • Aproximadamente, el 95 % de las mujeres en ambos grupos no habían tenido una recurrencia distante.
  • La supervivencia general fue de alrededor del 94 % para ambos grupos.

¿Qué significa esto? Esta investigación sugiere que las mujeres mayores de 50 años con este tipo de cáncer de mama y con un puntaje de recurrencia del cáncer de mama de hasta 25, y las mujeres de 50 años y más jóvenes con un puntaje de 15 o menos podrían evitar la quimioterapia y sus efectos secundarios.

Muchas personas con cáncer de riñón avanzado podrían no necesitar cirugía

Los hallazgos de un estudio de personas con carcinoma metastásico de células renales (mRCC) demostraron que la mayoría de las personas que reciben el medicamento sunitinib (Sutent), pero que no se someten a una cirugía para extirpar el riñón podrían vivir más tiempo que aquellas que se someten a la cirugía.

Aproximadamente, entre 40,000 y 50,000 personas de todo el mundo reciben el diagnóstico de mRCC, un tipo de cáncer de riñón, cada año. En la actualidad, la cirugía para extirpar el riñón, llamada nefrectomía, seguida de un tratamiento con sunitinib es el estándar de atención para este tipo de cáncer. Una nefrectomía puede provocar efectos secundarios graves, entre ellos, pérdida de sangre, infección, un coágulo de sangre en los pulmones, denominado embolia pulmonar, y problemas cardíacos. Además, las personas que se someten a esta cirugía deben esperar varias semanas para recuperarse antes de que puedan iniciar otros tratamientos, y el cáncer podría empeorar durante este período. El sunitinib es un tipo de terapia dirigida, que es el tratamiento que está dirigido a los genes, las proteínas u otras moléculas específicos que contribuyen al crecimiento y la supervivencia del cáncer.

En el ensayo clínico, denominado Carmena, se separó al azar a 450 personas en 2 grupos, ya sea el grupo que recibía solo sunitinib o el grupo que se sometía a una nefrectomía seguida del tratamiento con sunitinib. Todos los participantes tenían más de 1 metástasis cuando recibieron el primer diagnóstico de carcinoma de células renales (RCC). El grupo de personas que se sometió a la cirugía comenzó a tomar sunitinib de 4 a 6 semanas después del procedimiento para tener tiempo de recuperarse. La media de supervivencia de personas que había recibido sunitinib solo fue de alrededor de 18 meses en comparación con cerca de los 14 meses en el caso de aquellas personas que también se sometieron a la cirugía. La media es el punto medio, lo cual significa que la mitad de los pacientes vivió más tiempo y la mitad vivió menos tiempo. Los investigadores también descubrieron que la media de tiempo que le llevaba al cáncer empeorar era de alrededor de un mes más en el caso de las personas que solo recibieron sunitinib (8.3 meses en el grupo de sunitinib y 7.2 meses en el grupo de cirugía más sunitinib).

¿Qué significa esto? Este estudio sugiere que, para muchas personas con cáncer de riñón metastásico, el mejor enfoque de tratamiento podría no incluir cirugía.

La quimioterapia de mantenimiento para el rabdomiosarcoma prolonga las vidas de los pacientes más jóvenes

Un ensayo clínico europeo de niños y jóvenes adultos de hasta 21 años con un cáncer raro del músculo llamado rabdomiosarcoma (en inglés) determinó que sumar 6 meses de quimioterapia de mantenimientos de dosis bajas ayudó a más de estos pacientes a permanecer libres de cáncer, al menos, 5 años después del diagnóstico y a vivir más tiempo. La terapia de mantenimiento es el uso de quimioterapia continua después del tratamiento inicial. Los niños y jóvenes adultos que están libres de cáncer a los 5 años se consideran curados, ya que es poco probable que el rabdomiosarcoma vuelva a aparecer después de ese tiempo.

Los 371 pacientes que participaron en este estudio presentaban un alto riego de que el cáncer volviera a aparecer después del primer tratamiento porque tenían tumores grandes en una parte del cuerpo que resulta difícil tratar, como dentro de la cabeza. Todos los participantes recibieron el tratamiento estándar europeo. Luego, se colocó a los pacientes al azar en dos grupos. El primer grupo no recibió ningún tratamiento adicional, lo cual es el estándar de atención, mientras que el segundo grupo recibió dosis bajas de 2 fármacos durante 6 meses. Estos fármacos fueron vinorelbina (Navelbine), administrada de forma intravenosa (i.v.; por vena), y ciclofosfamida (Neosar), por vía oral.

Después de 5 años, alrededor de solamente el 69 % de los niños y jóvenes adultos que recibió el tratamiento estándar estuvo libre de cáncer, en comparación con casi el 78 % de aquellos que recibió la terapia de mantenimiento adicional. En general, aproximadamente el 74 % de los participantes del grupo de tratamiento estándar vivió, al menos, 5 años, en comparación con casi el 87 % en el grupo de la terapia de mantenimiento.

En el 25 % de los pacientes que recibió terapia de mantenimiento, se manifestaron niveles bajos de glóbulos blancos y fiebre, llamada neutropenia febril. Sin embargo, la cantidad de infecciones fue mucho más baja en el grupo de terapia de mantenimiento que en el grupo de tratamiento estándar. La quimioterapia de mantenimiento no presenta riesgo de efectos secundarios a largo plazo y se está monitoreando a los participantes que la recibieron a fin de detectar estos efectos secundarios.

¿Qué significa esto? Sumar terapia de mantenimiento al estándar de atención para el rabdomiosarcoma podría ayudar a niños y jóvenes adultos que presentan alto riesgo de una recurrencia a vivir más tiempo. 

La inmunoterapia podría ser más efectivo que la quimioterapia para el cáncer de pulmón avanzado

Un ensayo clínico grande descubrió que el fármaco de inmunoterapia pembrolizumab (Keytruda) es un tratamiento inicial más efectivo y que tiene efectos secundarios menos graves que la quimioterapia para la mayoría de las personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas (non-small cell lung cáncer, NSCLC). Actualmente, la quimioterapia con carboplatino más paclitaxel o pemetrexed es el estándar de atención para tratar el NSCLC.

El estudio, llamado KEYNOTE-042, contó con 1,274 participantes que tenían ya sea NSCLC localmente avanzado o metastásico, el cual es el tipo de cáncer de pulmón más frecuente. El NSCLC localmente avanzado se ha diseminado a los tejidos cercanos o a los ganglios linfáticos, pero no por todo el cuerpo. El NSCLC metastásico se ha diseminado a otras partes del cuerpo y tratarlo con éxito representa un desafío. Este estudio no incluyó a personas con NSCLC que tenían cambios genéticos que pueden tratarse con terapia dirigida.

Primero, se dividió a los participantes del estudio en 3 grupos según el nivel de PD-L1 en el tumor. PD-L1 es una proteína presente en la superficie de las células cancerosas y evita que las células inmunitarias del cuerpo destruyan el cáncer. Conocer si el tumor tiene PD-L1 ayuda a los médicos a decidir si un paciente debería recibir inmunoterapia, como pembrolizumab. Solo se incluyó en este análisis a pacientes con un tumor que tenía un nivel de PD-L1 del 1 % o más. Luego, la mitad de las personas de cada grupo recibió quimioterapia como primer tratamiento mientras que la otra mitad recibió pembrolizumab.

Los investigadores descubrieron que la media de supervivencia general fue más alta en el caso de las personas que recibieron pembrolizumab en comparación con aquellas que recibieron quimioterapia. La media es el punto medio, lo cual significa que la mitad de los pacientes vivió más tiempo y la mitad vivió menos tiempo. Los hallazgos incluyeron la siguiente información:

  • Las personas con NSCLC que tenían un nivel de PD-L1 del 50 % o más que recibieron pembrolizumab vivieron 20 meses, en comparación con aproximadamente 12 meses en el caso de aquellos que recibieron quimioterapia.
  • Aquellos participantes que tenían NSCLC con un nivel de PD-L1 del 20 % o más que recibieron pembrolizumab vivieron cerca de 18 meses, en comparación con 13 meses en el caso de pacientes que recibieron quimioterapia.
  • Los pacientes que tenían un nivel de PD-L1 del 1 % o más que recibieron pembrolizumab vivieron casi 17 meses, en comparación con aproximadamente 12 meses en el caso de aquellos que recibieron quimioterapia.

Los investigadores también descubrieron que los efectos secundarios graves fueron menos frecuentes en el caso de los pacientes que tomaron pembrolizumab. Entre aquellos que tomaron pembrolizumab, el 18 % tuvo efectos secundarios graves en comparación con el 41 % en el grupo que recibió quimioterapia. Los efectos secundarios graves de pembrolizumab incluyen inflamación de los pulmones, el hígado o el intestino grueso. Los efectos secundarios graves de la quimioterapia incluyen náuseas y vómitos, fatiga, niveles bajos de ciertos glóbulos y mayor riesgo de infecciones.

¿Qué significa esto? Más personas con NSCLC avanzado podrían vivir más tiempo y tener efectos secundarios menos graves si reciben pembrolizumab como primer tratamiento.

Dr. Adrián Pablo Huñis
Docente Adscripto de Medicina Interna (UBA)
Director de la Carrera de Médico Especialista en Oncología (UBA)
Profesor Titular de la Cátedra de Oncología (U. Maimónides)
aphunis@usa.net
ahunis@fmed.uba.ar
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