Enfermedad ulcerosa péptica .Complicaciones

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Una úlcera péptica es una erosión de un segmento de la mucosa digestiva, en general del estómago (úlcera gástrica) o de los primeros centímetros del duodeno (úlcera duodenal), que penetra hasta la muscular de la mucosa. Casi todas las úlceras son causadas por infección por Helicobacter pylori o uso de AINE. Por lo general, los síntomas son dolor urente epigástrico que suele ser aliviado por la comida.

El diagnóstico se realiza por endoscopia y búsqueda del H. pylori. El tratamiento consiste en inhibición de la secreción ácida, erradicación del H. pylori (si está presente) y evitación de los AINE.

Las úlceras pueden variar de varios milímetros a varios centímetros. Se diferencian de las erosiones por la profundidad de penetración; las erosiones son más superficiales y no comprometen la muscular de la mucosa. Pueden aparecer a cualquier edad, incluidas la lactancia y la infancia, pero son más comunes en adultos de mediana edad.

Complicaciones

Hemorragia: La hemorragia de leve a profusa es la complicación más común de la enfermedad ulcerosa péptica. Los síntomas incluyen hematemesis (vómito de sangre fresca o material en “borra de café”); deposiciones sanguinolentas (hematoquecia) o heces alquitranadas (melena), y debilidad, ortostasis, síncope, sed y sudoración, causados por pérdida de sangre.Penetración (perforación limitada)Una úlcera péptica puede atravesar la pared del estómago. Si las adherencias impiden la filtración hacia la cavidad peritoneal, se evita la perforación libre y se produce una perforación limitada. Sin embargo, la úlcera puede penetrar en el duodeno e ingresar en el espacio limitado adyacente (epiplón menor) o en otro órgano (p. ej., páncreas, hígado).El dolor puede ser intenso, persistente, referido a sitios extraabdominales (por lo general, la espalda cuando es causado por penetración de una úlcera duodenal posterior en el páncreas) y se modifica con la posición del cuerpo. Por lo general, la TC o la RM confirman el diagnóstico. Cuando el tratamiento no produce la curación, se requiere cirugía.

Perforación libre Las úlceras que se perforan hacia la cavidad peritoneal no contenidas por adherencias suelen localizarse en la pared anterior del duodeno o, con menor frecuencia, en el estómago. El paciente presenta un abdomen agudo. Hay dolor epigástrico súbito, intenso, continuo, que se propaga con rapidez por todo el abdomen, y a menudo predomina en el cuadrante superior derecho y se irradia, a veces, a uno o a ambos hombros. Por lo general, el paciente está acostado inmóvil, porque incluso la respiración profunda exacerba el dolor. Hay dolor a la palpación abdominal, con notorio dolor a la descompresión, los músculos abdominales están rígidos (como una tabla) y se observa disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos. Puede producirse shock, anunciado por aumento del pulso y disminución de la tensión arterial y la diuresis. Los síntomas pueden ser menos llamativos en ancianos o pacientes moribundos y en aquellos que reciben corticoides o inmunosupresores.
aire en cavidad abdominal x perforación

El diagnóstico se confirma si una radiografía o una TC muestran aire libre bajo el diafragma o en la cavidad peritoneal. Se prefieren las proyecciones de tórax y abdomen en bipedestación. La proyección más sensible es la radiografía de tórax de perfil. Los pacientes gravemente afectados a veces no pueden sentarse erguidos y debe realizarse una radiografía de abdomen en debúbito lateral. La falta de detección de aire libre no descarta el diagnóstico.

Se requiere cirugía inmediata. Cuanto mayor es el retraso, peor es el pronóstico. Se deben administrar antibióticos IV eficaces contra la flora intestinal (p. ej., cefotetán, o amikacina más clindamicina). Por lo general, se coloca una SNG para realizar aspiración nasogástrica continua. En los raros casos en que no es factible la cirugía, el pronóstico es malo.

Obstrucción del tracto de salida gástrico:  puede ser causada por retracción cicatrizal, espasmo o inflamación secundarios a una úlcera. Los síntomas son vómitos recurrentes de gran volumen, que se producen más a menudo al final del día y, con frecuencia, hasta 6 horas después de la última comida. La anorexia con distensión o plenitud posprandial persistentes también sugiere una obstrucción del tracto de salida gástrico. Los vómitos de larga evolución pueden causar pérdida de peso, deshidratación y alcalosis.

Si la anamnesis del paciente sugiere obstrucción, la exploración física, la aspiración gástrica o las radiografías pueden aportar evidencia de retención del contenido gástrico. El chapoteo escuchado >6 horas después de una comida o la aspiración de líquido o residuo alimentario > 200 mL después de un ayuno nocturno sugiere retención gástrica. Si la aspiración gástrica revela retención marcada, debe evacuarse el estómago y realizar una endoscopia o radiografías para determinar el lugar, la causa y el grado de obstrucción.

El edema o el espasmo causados por una úlcera activa del conducto pilórico se tratan mediante descompresión gástrica por aspiración nasogástrica e inhibición de la secreción ácida (p.ej., bloqueantes H2 IV). Deben evaluarse y corregirse rápidamente la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos secundarios a vómitos prolongados o aspiración nasogástrica continuada. Por lo general, la obstrucción resuelve en el término de 2 a 5 días de tratamiento. La obstrucción prolongada puede deberse a una retracción cicatrizal de una úlcera péptica y puede responder a la la dilatación pilórica endoscópica con balón. En algunos casos, se requiere cirugía para aliviar la obstrucción.

Recidiva: Los factores que inciden en la recidiva de la úlcera son la falta de erradicación del H. pylori, el uso continuado de AINE y el tabaquismo. Con menor frecuencia, la causa puede ser un gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). La tasa de recidivas a 3 años de las úlceras gástricas y duodenales es < 10% cuando la erradicación del H. pylori es exitosa, pero > 50% cuando no lo es. Por lo tanto, debe buscarse la presencia de H. pylori en todo paciente con enfermedad recurrente, y debe tratárselo de nuevo si las pruebas son positivas.

Aunque el tratamiento a largo plazo con bloqueantes H2, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol reduce el riesgo de recidiva, no se recomienda su utilización sistemática con este fin. Sin embargo, los pacientes que requieren AINE después de haber tenido una úlcera péptica son candidatos a tratamiento prolongado, así como aquellos con una úlcera marginal o perforación o hemorragia previa.

Cancer Gástrico: Los pacientes con úlceras asociadas con H. pylori tienen un riesgo de 3 a 6 veces más alto de cáncer gástrico en etapas ulteriores de la vida. Las úlceras de otra etiología no aumentan el riesgo.
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